Profesora Asociada Daniela Paredes Fernández, MPH. Presidente Capítulo ISPOR Chile
Chile ha dado un gran paso en materia de innovación de mecanismos de pago a prestadores del sector público. En enero del año 2020 se incorporan los Grupos Relacionados por Diagnóstico (GRD) en reemplazo de un mecanismo de pago híbrido basado mayormente en canastas de atención.
Esta implementación, en medio de la crisis sanitaria dada por la pandemia, implicó un desafío a nivel de prestadores y del seguro público. La introducción del GRD se acompañó más tarde con ajustes por tecnología en el año 2021, también conocidos como ajustes extrapresupuestarios o add-on payments, asociados a actividad quirúrgica, como medida para mejorar el reembolso de prestaciones subvalorizadas. Dicho fondo, de casi 22 millones de dólares, se destinó al reforzamiento del financiamiento en cinco grupos de procedimientos: Endoprótesis aórticas, desfibriladores, resincronizadores, coils y prótesis de miembro inferior. En su primer año de implementación, solo se ejecutó un 60,35% del fondo de ajuste total disponible (1). De la exploración de las causas de la subejecución, se describieron problemas de comunicación de la disponibilidad del fondo desde el seguro público a la red de prestadores, errores de codificación de procedimientos principales y suspensión de cirugías electivas por periodos de emergencia sanitaria.
Para el año 2022, el fondo de ajuste por tecnología experimentó una expansión desde cinco procedimientos hasta una lista total de 21. Adicionalmente, se registró un crecimiento del presupuesto respecto del periodo anterior de 41,56%, es decir, un fondo total disponible de más de 37 millones de dólares. Ya para el cierre del año calendario, la ejecución del fondo por parte de la red pública fue del 94,52%, y se atendieron a más de nueve mil pacientes..
Dentro de los desafíos aún pendientes destaca que actualmente existen diversos regímenes de cobertura, fondos y mecanismos de pago en el sector. Dicha multiplicidad de fuentes y mecanismos de financiamiento resulta compleja de gestionar a nivel de prestadores. Y es que la atención de un solo paciente puede requerir la combinación de varios mecanismos de pago para el periodo de diagnóstico, preoperatorio, intraoperatorio, y de seguimiento.
Los GRD inicialmente se implementaron para el reembolso de la actividad asociada a hospitalizaciones y a actividad quirúrgica de la red, tanto en las modalidades de cirugía mayor y cirugía mayor ambulatoria. En el caso de los procedimientos ambulatorios, el GRD no se encuentra operativo como mecanismo de reembolso, sino que se dispone de un arancel ambulatorio. Parte del desafío local será entonces evaluar el sistema GRD como mecanismo de financiamiento de procedimientos ambulatorios, en un ejercicio para simplificar la multiplicidad de mecanismos de reembolso disponibles y explotar las potencialidades del sistema implementado.
Finalmente, queda también pendiente explorar el uso de los GRD y de las bases de información que éstos generan, como elemento para alimentar evaluaciones económicas locales. El uso del GRD en costo-efectividad y costo-utilidad ha sido incipiente, y se deberán duplicar los esfuerzos para mejorar la explotación de las variables clínicas, de tasas de uso y demográficas en evaluaciones locales que el sistema provee.
El GRD significó para Chile ponerse al día en innovación en mecanismos de pago, y ha permitido mejorar la gestión del financiamiento a nivel de los prestadores. El GRD tiene más bondades que aún pueden ser aprovechadas en el entorno local. Dentro de la labor conjunta entre sociedades científicas como ISPOR, seguro de salud, prestadores de la red, industria y academia, se deberá continuar trabajando por expandir las potencialidades de este mecanismo de pago.
Referencia: (1) Paredes, D., Lenz, R., Hernández, K. et al. Fortaleciendo el sistema de reembolso GRD en Chile: Ajuste por tecnología. Rev. Est. de Políticas Públicas, 8(2) pg. 73-96.
http://dx.doi.org/10.5354/0719-6296.2022.67355